[第１号様式]
行為
占用	許可申請書（新規・更新）	
年　　月　　日
　　大阪市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては主たる事務所の所在地）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（法人にあってはその名称及び代表者の氏名）　
生年月日　　　　　　年　　月　　日生　　	
　	法人にあっては代表者の生年月日。行為許可
申請の場合にのみ記入	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
大阪市公園条例第４条第１項
都市公園法第６条第１項	の規定により、次のとおり許可申請します。	
　	①場所	　	　	
	②目的	　		
	行為	③内容・面積	　		
		④期間	　　　年　月　日　午前・午後　時　分から
　　　年　月　日　午前・午後　時　分まで		
	占用	⑤占用物件の種類・数量	　		
		⑥期間	　　　年　月　日　午前・午後　時　分から
　　　年　月　日　午前・午後　時　分まで		
	⑦占用物件の構造・外観	　	⑧占用物件の管理方法	　		
	⑨設置工事の実施方法	　	⑩工事の着手及び完成の時期	　　　年　月　日着手
　　　年　月　日完成		
	⑪都市公園の復旧方法	　	⑫その他参考となるべき事項	　		
　行為許可申請については、⑤から⑪までの欄には、記入しないでください。
　占用許可申請については、③及び④の欄には、記入しないでください。	

（裏面）
大阪市公園条例第４条に基づき、行為許可申請をされる皆様へ（お知らせ）

　平成22年1月1日より施行された改正大阪市公園条例に基づき、行為許可を申請される場合には、暴力団の利益となる使用は許可できません。また、許可を行った後に暴力団の利益となる使用であることが判明したときは許可を取り消します。

　暴力団の利益となる使用か否かの確認が必要であるときには、申請書等に記載された情報をもとに大阪府警察本部に対して照会を行う可能性があります。

大阪市公園条例第４条（抜粋）

(行為の制限)
第4条都市公園において次の各号に掲げる行為をしようとするときは、市長の許可を受けなければならない。
(1) 物品を販売し、又は頒布すること
(2) 競技会、集会、展示会その他これらに類する催しのために都市公園の全部又は一部を独占して利用すること
(3) 募金、署名運動その他これらに類する行為をすること
(4) ロケーションをすること
(5) はり紙、はり札その他の広告物(以下「広告物」という。)を表示すること
(6) 前各号に掲げるもののほか、都市公園の管理上支障を及ぼすおそれのある行為で市長が定めるもの
２ 前項の許可を受けようとする者は、次の各号に掲げる事項を記載した申請書を市長に提出しなければならない。
(1) 申請者の住所、氏名、生年月日及び職業(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名及び生年月日並びに営業種目とする。)
(2) 行為の目的
(3) 行為の期間
(4)行為を行う場所
(5)行為の内容
(6)その他市規則で定める事項
３ 第1項の許可を受けた者は、許可を受けた事項を変更しようとするときは、当該事項を記載した申請書を市長に提出してその許可を受けなければならない。
４ 市長は、第1項各号に掲げる行為が公衆の都市公園の利用に支障を及ぼさないと認める次の各号のいずれにも該当しない場合に限り、第1項同項又は前項の許可を与えることができる。
(1) 公衆の都市公園の利用に支障を及ぼすおそれがあるとき
(2) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団の利益になるとき